Bulletin d’inscription 2014-2015

 Bulletin d’inscription 2014-2015

Nom et prénom de l’élève : ……………………………. Né(e) le : ….…...................……............

Nom et prénom des parents : ……………………………………….....................…..…………….

Adresse : …………….…………….………………………….……...................…………………

…….………………..…….………………….………….………......................………………….


Téléphone : ……………………………. Adresse mail : ………….…….....................…………….


Téléphone de la personne à avertir pendant l’heure du cours si problème : .....................…………….

                                                                                                              ......................…………….


Cours suivi(s)

Jour : ………………………..……...........……. Heure : …….....................……………………….

Jour : ……………………….............…………. Heure : ……………......................……………….

Jour : ……………………............….…………. Heure : ………......................…………………….



A fournir

 3 enveloppes timbrées à vos noms prénoms + adresse

 Certificat médical

 Adhésion 24€ (1 adhésion par famille)                      chèque     espèces

 Paiement des cours (par chèque)  1     2     3     4                                   fois x ………….. €

Aucune inscription ne sera prise en compte si dossier incomplet.

Merci de mettre le nom et le prénom de l’enfant au dos des chèques.

Autorisation de prise de vue (photos, films)

Je soussigné ………………………..…………..............……………......……………..........………. ,

 parent de ………………………………………...............……......…….. ( Nom et prénom de l’élève)

 autorise l’utilisation de son image lors des cours et du gala de danse dans les supports de communication.

 n’autorise pas l’utilisation de son image lors des cours et du gala de danse dans les supports de communication


Date

Signature